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The Status Quo of the Web-based Nationwide Adverse Event Reporting System in Medicine with Prof Shin Ushiro

日程: 2014年7月22日

22 July 2014

: 後 信
公益財団法人 日本医療機能評価機構 執行理事

Presenter: Professor Shin Ushiro, Executive Board Member - Japan Council for Quality Health Care, Professor of the division of patient safety management- Kyushu University Hospital, Kyushu University Graduate School of Medicine.

Participants Feedback


佐々木 典子

“It was very informative as it provided an overview of the medical accident assessment and improvement activities carried out by JCQJC”

Noriko Sasaki
Assistant Professor, Japan


 大西 晃二

"The presenter speaks to us using clear and simple language that experienced section supervisors/managers with 5-10 years within their organisations, who have not heard of this project before, would be easily able to understand the topic.  It has given me ideas of what I should do from now on."

Kouji Oonishi
Quality Manager


About the Webinar


The web-based nationwide adverse event reporting system in medicine was launched by JCQHC, a neutral third body, on the basis of government ordinance in Japan in 2004 to aim at patient safety promotion. A wide variety of adverse event such as medical accident and incident is regularly reported from medical institutions which consist of institutions subject to report according to the government ordinance and other institutions participating on the voluntary basis. JCQHC collects, tabulates the data of those events and compile quarterly and annual report and monthly alert. The reporting system is now widely welcomed and utilized in Japanese medical society and related societies. The Japanese government is planning to build a new body in private sector to carry an investigation system on clinical death in 2015. The reporting system will be presumably compensatory to a new investigation system. The achievement so far and future role of the reporting system in the new investigation system is reviewed.


About the Presenter

Shin Ushiro

後 信(うしろ・しん):  (公財)日本医療機能評価機構 執行理事.九州大学病院医療安全管理部 教授.九州大学卒、医博、MD、PhD.研究領域:医療安全、有害事象報告システム、無過失補償.

Professor Shin Ushiro is Executive Board Member for Japan Council for Quality Health Care and Professor of the division of patient safety management- Kyushu University Hospital, Kyushu University Graduate School of Medicine. He currently is a member of ISQua Expert. He serves as a member on patient safety or clinical research in various scientific entities. His main theme is to promote patient safety based on lessons learned from intramural and/or nationwide adverse event (AE) reporting system. He has been engaged in nationwide AE reporting system for approximately ten years in JCQHC and crafted dozens of quarterly report and monthly alert.



ISQua_Webinar_July 2014_Prof_Shin_Ushiro

Fellowship Questions

Q1. 医療事故のとらえ方の変化について、以下のa~eの中から正しいものを選べ。

a チームや組織全体のあり方を改善しなければ、医療事故は防止できないと考えられるようになった。
b 医療事故の当事者を罰することによって、医療事故を防ぐことが出来ると考えられるようになった。
c 医療事故が生じた医療機関を罰することによって、医療事故を防ぐことが出来ると考えられるようになった。
d 医療事故の防止のためには、医療者個人が注意することで十分であると考えられるようになった。

Q2. 医療事故情報収集等事業の報告書の構成について、以下のa~eの中から誤っているものを選べ。

a 選択されたコードを集計した集計分析が掲載されている。
b  特に重要なテーマを取り上げたテーマ分析が掲載されている。
c テーマ分析の内容や、医療安全情報で取り上げた事例やその類似事例の発生状況が掲載されている。
d 医療事故事例が、報告した医療機関名と共に掲載されている。

Q3. 医療安全情報をFAX送信により提供されている医療機関について、以下のa~eの中から正しいものを選べ。なお、全国の病院数は約8,600施設である。

a FAX送信により提供されている医療機関数は5,300施設程度である。
b FAX送信により提供されている医療機関数は2,500施設程度である。
c FAX送信により提供されている医療機関数は1,200施設程度である。
d FAX送信により提供している医療機関の大半は診療所である。